LA RESEZIONE EPATICA

L’asportazione chirurgica del tumore i Klatskin e’ l’unico approccio potenzialmente curativo, quando condotta con margini negativi (resezione R0). La negatività dei margini chirurgici e’ un fattore chiave nell’outcome oncologico del paziente, reperto documentato in numerose serie pubblicate in letteratura. Essa richiede generalmente una resezione del lobo epatico di destra (se la neoplasia si estende verso i dotti biliari di destra) o di sinistra (se la neoplasia si estende verso i dotti biliari di sinistra). Le resezioni isolate della via biliare sono sconsigliabili per l’alto tasso di asportazioni con margini infiltrati da neoplasia. La resezione del lobo caudato inoltre e’ considerata da molti Autori parte integrante della resezione chirurgica.

(Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)
(Transezione epatica subtotale e legatura portale per Epatectomia in due tempi)

Non sono infrequenti i casi di pazienti che presentino alla diagnosi neoplasie primitive del fegato o metastasi epatiche valutabili in prima istanza come inoperabili, per eccessiva diffusione epatica (mono o bilobare) o per insufficienza di un volume epatico residuo.
La ricerca di nuove strategie per estendere in maniera concreta il numero di resezioni epatiche e il concetto di resecabilità, ha rappresentato una delle più grandi sfide in chirurgia oncologica nel corso degli ultimi trent’anni, con una sempre maggiore attenzione allo studio della rigenerazione del fegato residuo (future liver remnant) tale da minimizzare il rischio di insufficienza epatica post-resettiva. È stato dimostrato che un valore del rapporto tra volume del fegato residuo e peso corporeo < 0,5% è in grado di predire con affidabile precisione un elevato rischio di insufficienza epatica post-resettiva e mortalità post-operatoria.
In passato sono state descritte numerose strategie al fine di poter rendere operabili pazienti inizialmente non resecabili per estensione di malattia epatica o coinvolgimento di grosse strutture vascolari. Tra queste, sicuramente è prevalso il concetto di resezione epatica in due tempi (two-stage hepatectomy) col chiaro intento di favorire la rigenerazione epatica a distanza tra il primo e il secondo step.

L’approccio laparoscopico nella resezione epatica si sta affermando negli ultimi due decenni in tutto il mondo per la patologia benigna e, negli ultimi anni, anche per i tumori maligni del fegato primitivi e secondari.
Tale approccio “mini-invasivo” comprende la tecnica laparoscopica cosiddetta “pura”, la tecnica “hand-assisted” e l’approccio “ibrido”, che consiste in una iniziale mobilizzazione del fegato per via laparoscopica per poi proseguire e completare la transezione parenchimale attraverso un piccolo accesso laparotomico, che verrà poi utilizzato anche per estrarre il pezzo operatorio.
Nonostante l’approccio “mini-invasivo” abbia preso piede in molti ambiti della chirurgia, nella patologia epatica maligna ha incontrato diverse resistenze dovute in primis alla difficoltà di riprodurre le tecniche utilizzate a cielo aperto per la mobilizzazione del fegato e la transezione del parenchima epatico (e quindi la necessità di una grande esperienza ed abilità sia nella resezione epatica open sia nelle tecniche laparoscopiche), alla difficoltà nel controllo dell’emorragia, al rischio di embolia gassosa conseguente allo pneumoperitoneo e, non ultimi, al rischio di non radicalità oncologica e di “seeding” di cellule tumorali nei siti di accesso della laparoscopia che potrebbero compromettere la sopravvivenza a medio e lungo termine.