TECNICHE TERMOABLATIVE

LE TECNICHE ABLATIVE E LA NOVITA’ DELLA TERMOABLAZIONE

L’ablazione in generale consiste nell' applicazione diretta di energia chimica o termica su un tumore con l'obiettivo di indurre necrosi delle cellule tumorali, uccidendole senza danneggiare le strutture vitali adiacenti, attraverso un approccio il più mininvasivo possibile.
Le tecniche ablative MODERNE comprendono diverse opzioni:

• RFA (Radiofrequenze)
• LITT (laser interstitial thermotherapy)
• MWA (Microonde)
• Crioterapia
• HIFU (high-intensity focused untrasound)
• Ablazioni chimiche (etanolo e acido acetico, PEI)

Le tecniche ablative oggi più utilizzate e sicure nel trattamento delle lesioni epatiche comprendono le RFA (Radiofrequenze) e le MWA (Microonde).

1. La tecnica mediante RFA è estremamente utilizzata e diffusa, soprattutto nel trattamento dell' Epatocarcinoma.
2. La tecnica mediante Microonde (Termoablazione) è una importante novità nell' ambito delle tecniche ablative ed è applicata principalmente nel nostro Centro.

LA TERMOABLAZIONE: STRUMENTI, TECNICHE E VANTAGGI

Strumentazione e tecniche d'utilizzo
La strumentazione classicamente utilizzata è costituita da tre principali componenti:

1. Il generatore di Microonde ha il compito di produrre energia.
   
2. Una volta generata l'energia, un cavo la trasmette all'antenna introdotta a livello del tessuto.
3. Un’antenna veicola l' energia trasmessa dal cavo e la porta direttamente a livello tissutale (cioè nel fegato) colpendo a morte le cellule tumorali (ablazione).
   

TECNICHE E VANTAGGI DELL’ APPROCCIO MINI-INVASIVO

Le tecniche ablative possono essere eseguite

• per via laparotomica (cioè con il tradizionale taglio chirurgico)
• videolaparoscopica (VLS, con minime incisioni sulla cute attraverso le quali si introducono gli strumenti chirurgici necessari)
• percutanea: guidata tramite la ecografia o la TAC

La tecnica percutanea è meno invasiva rispetto alle altre modalità, e permette un più precoce recupero clinico del paziente. Per molto tempo è stata l’approccio più utilizzato nell'ambito del trattamento dell'epatocarcinoma.

La via chirurgica, in particolare la Videolaparoscopica Mini-Invasiva (VLS), è però stata scelta e sperimentata in modi innovativi nel nostro Centro per i numerosi vantaggi che garantisce nell’applicazione e nell’efficacia della cura:

1. Può essere utilizzata in tutti in quei casi in cui la tecnica percutanea è controindicata:

a. noduli multipli, superficiali o esofitici a rischio di sanguinamento non controllabile
b. noduli in prossimita’ di strutture nobili a rischio di lesioni
c. discoagulopatie importanti
d. La via Videolaparoscopica Mini-Invasiva permette dunque di ampliare le indicazioni al trattamento, e in particolare può essere utilizzata in pazienti con tumori in vicinanza a strutture vitali
e. Sospetto di patologia epatica/extraepatica
f. Necessità di mobilizzazione di organi adiacenti che impedirebbero di utilizzare la via percutanea
g. Chirurgia concomitante (spesso infatti la tecnica termoablativa può essere associata ad altre terapie chirurgiche, come la resezione eptica)
h. Pazienti ascitici, con bassi livelli di piastrine o bassa funzionalità epatica (alti valori di INR, PT, MELD).

Oggi grazie alle nostre tecniche mini-invasive questi pazienti possono essere efficacemente trattati con un minimo rischio di complicanze.

1. Garantisce una più' accurata valutazione dell’estensione della malattia (staging), permettendo di riscontrare nuove lesioni sia in sede epatica sia in altra sede (peritoneale per esempio) che potrebbero costituire delle controindicazioni all’intervento, e che non sarebbero facilmente visibili con le altre procedure
2. Permette un’ablazione maggiormente aggressiva e quindi efficace, senza il rischio di lesione di strutture circostanti
3. Aggiunge un minimo rischio di complicanze, richiedendo solo 2 piccole incisioni da 10mm, a fronte di una maggiore efficacia

Se compariamo la resezione epatica con la tecnica termoablativa, si nota inoltre che tale tecnica offre le caratteristiche di:

1. Essere meno invasiva
2. Avere minor tossicità' epatica, permettendone l’utilizzo in pazienti con presenza di patologie concomitanti o di una eventuale terapia sistemica associata
3. Essere ripetibile

EFFICACIA TECNICHE TERMOABLATIVE

Per una maggiore efficacia delle tecniche ablative il tumore epatico deve avere alcune caratteristiche relative a:

• Sede
• Numero (<4)
• Dimensione (<5cm)

La dimensione sicuramente gioca un ruolo essenziale: tanto più grande è la lesione, tanto minore è l’erfficacia del trattamento.
Studi recenti dimostrano che una possibile dimensione limite per la efficacia è di 5 cm.

Si può affermare

1. che la tecnica termoablativa sicuramente offre un importante miglioramento in termini di sopravvivenza rispetto alla sola chemioterapia/chemioembolizzazione (TACE)
2. che, seppur in casi selezionati, la termoablazione costituisce una valida alternativa alla tradizionale terapia di elezione, cioè la resezione epatica, ovvero l’asportazione per via chirurgica delle lesioni neoplastiche primarie e secondarie.

La termoablazione inoltre risulta la terapia maggiormante indicata quando non si ha la possibilità' di eseguire un’ attività' trapiantologica o resettiva (in particolare in presenza di lesioni multifocali, sedi non opportune, alterazione della funzionalità' epatica, volume epatico insufficiente).

Per eseguire una resezione epatica del tumore sono infatti necessarie diverse condizioni:

• Lesioni distribuite in maniera da permetterne una resezione radicale, mantenendo una quantità' sufficiente di parenchima epatico
• La presenza di buone condizioni cliniche , spesso invece critiche, soprattutto in pazienti oncologici.

Molti pazienti presentano una patologia dunque non resecabile. L’impossibilità di asportare chirugicamente il tumore del fegato li avviava fino ad oggi verso una prognosi infausta.
Proprio lo sviluppo delle tecniche ablative (RFA, MWA in particolare) ha però rivoluzionato la gestione di questi pazienti.
Per un trattamento definitivo, le tecniche ablative possono infatti offrire, rispetto alla resezione, un'alternativa a basso rischio con funzioni non solo palliative ma curative, per la loro capacità di ottenere una distruzione focale completa del tumore.
Queste tecniche inoltre possono non solo sostituire l’attività resettiva, ma essere associate ad essa.

CARATTERISTICHE ABLATIVE

Si è notato che le cellule maligne sono più resistenti rispetto a quelle fisiologiche alle basse temperature. Tuttavia tali cellule sono più suscettibili al calore.
L' obiettivo del trattamento è classicamente quello di ottenere la distruzione della lesione neoplastica e 1 cm di margine dal tumore stesso. Se la lesione e/o i margini sono di dimensioni maggiori, una serie di ablazioni aggiuntive sono normalmente eseguite.

MICROONDE versus RADIOFREQUENZA

Entrambe le tecniche ablative si sono dimostrate sicure ed efficaci nel trattamento delle lesioni neoplastiche epatiche, in particolare per quanto riguarda l'epatocarcinoma .
Tuttavia nel nostro Centro l'utilizzo della tecnica ablativa mediante Microonde è privilagiata per i suoi vantaggi rispetto alla tecnica mediante Radiofrequenza.
Tali vantaggi comprendono i seguenti fattori:

• Le Microonde assicurano un riscaldamento del tessuto maggiore e più rapido rispetto alle Radiofrequenza. Questo ha importanti ricadute dal punto di vista clinico: la durata del trattamento termoablativo si riduce
• le Microonde permettono di ottenere aree di necrosi delle cellule tumorali più uniformi ed omogenee
• aspetti tecnici: le Microonde hanno un raggio di azione confinato nel tessuto. Nella Radiofrequenza invece le onde si disperdono in tutto il corpo e per percorsi non predicibili, e per questo non dovrebbero essere usate in pazienti con pacemakers, protesi metalliche o altri dispositivi impiantati.
• le antenne da Microonde possono essere utilizzati in modalità singola o multipla (cioè ablare più lesioni neoplastiche contemporaneamente con più antenne). Questo non è possibile nelle Radiofrequenza perché' l' uso contemporaneo di più antenne determinerebbe interferenze. Le microonde permettono dunque di ablare in meno tempo lesioni di dimensioni maggiori o lesioni multifocali, riducendo i tempi operatori e quindi le complicanze.

FOLLOW UP

Per valutare l' efficacia delle tecniche ablative nel tempo è ovviamente fondamentale un controllo post-procedura.
Questo solitamente avviene con TAC (o Risonanza Magnetica) a 4\6 settimane dalla procedura e poi ogni 3 mesi nell' arco del primo anno di intervento.
Nei casi in cui non c’è una completa ablazione si è notato che il ritrattamento precoce non inficia la (o ‘influisce sulla’) sopravvivenza dei pazienti, che hanno sopravvivenza identica rispetto ai paziente in cui la lesione è stata trattata in modo efficace fin dall' inizio.

Il follow up ha l'obiettivo di:

1. identificare eventuale progressione locale del tumore
2. identificare nuove lesioni epatiche
3. identificare eventuale comparsa di malattia extra-epatica

COMPLICANZE DELLA TERMOABLAZIONE

le principali complicanze delle tecniche ablative comprendono:

• complicanze minori (5%)

a. ustione cutanea
b. sanguinamento autolimitante
c. fistola arterioportale o bilioportale
d. febbre
e. stenosi biliari

• complicanze maggiori (2,2%)

a. emorragia intraddominale
b. ascessi epatici
c. perforazione intestinale
d. arresto cardiaco
e. embolia polmonare
f. pneumotorace
g. colecistite

• decesso (0,3%) per

a. emorragia massiva
b. insufficienza epatica

In linea generale, il decorso post-operatorio a cui va incontro il paziente dopo una Termoablazione Mini-invasiva è privo di complicanze. La complicanza più frequente risulta la febbre, dovuta al riscaldamento del tessuto indotto dalla tecnica stessa.
Spesso il paziente può essere dimesso già dalla prima giornata post-operatoria, a seconda ovviamente del decorso e della patologia e funzionalità epatica di base.

BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA

1. Barcelona Clinic Liver Cancer staging and transplant survival benefit for patients with hepatocellular carcinoma: a multicentre, cohort study. Vitale A, Morales RR, Zanus G, Farinati F, Burra P, Angeli P, Frigo AC, Del Poggio P, Rapaccini G, Di Nolfo MA, Benvegnù L, Zoli M, Borzio F, Giannini EG, Caturelli E, Chiaramonte M, Trevisani F, Cillo U; Italian Liver Cancer group. Lancet Oncol. 2011 Jul;12(7):654-62. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70144-9. Epub 2011 Jun
2. Laparoscopic ablation of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients unsuitable for liver resection or percutaneous treatment: a cohort study. Cillo U, Vitale A, Dupuis D, Corso S, Neri D, D'Amico F, Gringeri E, Farinati F, Vincenzi V, Zanus G.PLoS One. 2013;8(2):e57249. doi: 10.1371/journal.pone.0057249. Epub 2013 Feb 21.
3. Sorafenib for the treatment of recurrent hepatocellular carcinoma after liver transplantation? Vitale A, Boccagni P, Kertusha X, Zanus G, D'Amico F, Lodo E, Pastorelli D, Ramirez Morales R, Lombardi G, Senzolo M, Burra P, Cillo U.Transplant Proc. 2012 Sep;44(7):1989-91. doi: 10.1016/j.transproceed.2012.06.046.
4. Microwave thermal ablation for hepatocarcinoma: six liver transplantation cases. Zanus G, Boetto R, Gringeri E, Vitale A, D'Amico F, Carraro A, Bassi D, Bonsignore P, Noaro G, Mescoli C, Rugge M, Angeli P, Senzolo M, Burra P, Feltracco P, Cillo U. Transplant Proc. 2011 May;43(4):1091-4. doi: 10.1016/j.transproceed.2011.02.044.
5. Percutaneous radiofrequency thermal ablation for hepatocellular carcinoma. Baldan A, Marino D, DE Giorgio M, Angonese C, Cillo U, D'Alessandro A, Masotto A, Massani M, Mazzucco M, Miola E, Neri D, Paccagnella D, Pivetta G, Stellato A, Tommasi L, Tremolada F, Tufano A, Zanus G, Farinati F; Gene - Gruppo Epatocarcinoma NORD-EST. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Nov 15;24(10):1495-501.
6. Complications of radiofrequency thermal ablation in hepatocellular carcinoma: what about "explosive" spread? Angonese C, Baldan A, Cillo U, D'Alessandro A, De Antoni M, De Giorgio M, Masotto A, Marino D, Massani M, Mazzucco M, Miola E, Neri D, Paccagnella D, Pivetta G, Tommasi L, Tremolada F, Tufano A, Zanus G, Farinati F. Gut. 2006 Mar;55(3):435-6.
7. Complications of radiofrequency ablation of hepatic tumors: Frequency and risk factors. Fonseca AZ, Santin S, Gomes LG, Waisberg J, Ribeiro MA Jr. World J Hepatol. 2014 Mar 27;6(3):107-13. doi: 10.4254/wjh.v6.i3.107. Review.
8. Radiofrequency (thermal) ablation versus no intervention or other interventions for hepatocellular carcinoma. Weis S, Franke A, Mössner J, Jakobsen JC, Schoppmeyer K. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 19;12:CD003046. doi: 10.1002/14651858.CD003046.pub3. Review.
9. Current therapy of hepatocellular carcinoma with special consideration of new and multimodal treatment concepts. Göbel T, Blondin D, Kolligs F, Bölke E, Erhardt A. Dtsch Med Wochenschr. 2013 Jul;138(27):1425-30. doi: 10.1055/s-0033-1343232. Epub 2013 Jun 25. Review. German.
10. Image-guided ablation for hepatocellular carcinoma. Lencioni R, Crocetti L. Recent Results Cancer Res. 2013;190:181-94. doi: 10.1007/978-3-642-16037-0_12. Review.
11. Local-regional treatment of hepatocellular carcinoma. Lencioni R, Crocetti L. Radiology. 2012 Jan;262(1):43-58. doi: 10.1148/radiol.11110144. Review.
12. Surgical resection versus percutaneous thermal ablation for early-stage hepatocellular carcinoma: a randomized clinical trial Lü MD1, Kuang M, Liang LJ, Xie XY, Peng BG, Liu GJ, Li DM, Lai JM, Li SQ.
13. Transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: A review of techniques. Imai N, Ishigami M, Ishizu Y, Kuzuya T, Honda T, Hayashi K, Hirooka Y, Goto H. World J Hepatol. 2014 Dec 27;6(12):844-50. doi: 10.4254/wjh.v6.i12.844. Review.
14. Drug therapy for advanced-stage liver cancer. Peck-Radosavljevic M. Liver Cancer. 2014 May;3(2):125-31. doi: 10.1159/000343868. Review.