TERAPIA CHIRURGICA PER COLANGIOCARCINOMA ILARE E TRAPIANTO DI FEGATO

L’embolizzazione portale (PVE): L’embolizzazione portale (PVE) è un elemento importante nella preparazione all’intervento chirurgico. Essa ha lo scopo di stimolare un’ipertrofia compensatoria del future remnant liver (FRL) (il fegato sano che rimarra’ al termine dell’intervento) in modo da minimizzare la disfunzione epatica postoperatoria e ridurre il rischio di insufficienza epatica. I pazienti affetti da HiCCA necessitano di circa 14 giorni per raggiungere un’ipertrofia compensatoria del FRL che si attesta intorno ad un aumento del 20% del volume, fattore associato ad una riduzione del 15% del volume del lobo contro laterale. Nei pazienti pero’ nei quali i dotti biliari siano ostruiti, o che siano affetti da colangiti ricorrenti queste tempistiche sono più lunghe e il risultato non sempre ottimale.

Le resezioni vascolari: Il ruolo delle resezioni vascolari nel trattamento del CCA e’ ancora dibattuto, anche se alcuni centri lo praticano quasi routinariamente. Infatti, nonostante l’aumento delle complicanze e mortalita’, alcuni studi hanno dimostrato che e’ possibile il raggiungimento di sopravvivenza a 5 anni per alcuni pazienti. Sono da attuare con attenzione perche’ i tumori dell’ilo epatico rendono difficile applicare i principi di base della moderna chirurgia oncologica che si basano su la minor manipolazione possibile del tumore e sul raggiungimento di margini negativi. Alcuni Autori hanno proposto la resezione portale come parte integrante della resezione in modo da eseguire un intervento “no touch” sulla neoplasia evitando la dissezione eccessiva dei tessuti adiacenti al tumore.
In letteratura sono descritti casi di resezioni vascolari portali associate a resezioni arteriose. Questa chirurgia estensiva ha come sempre lo scopo di trattare con la migliore scelta terapeutica, cioè la resezione, il maggior numero di pazienti. La mortalità perioperatoria descritta da molti studi è stata estremamente elevata tra il 30 e il 50%, arrivando fino ad oltre il 50%, con sopravvivenze a 3 anni sporadiche altri hanno confermato la razionalità tecnica e la relativa sicurezza della resezione portale singola con mortalità associate del 8,8%, ma associando alla resezione portale la resezione arteriosa hanno documentato un drastico aumento della mortalità perioperatoria fino al 33% senza documentare alcun sopravvivenza a 3 anni. Altri studi ancora al contrario hanno dimostrato la relativa sicurezza e fattibilità tecnica della resezione arteriosa con mortalità perioperatorie accettabili

IL TRAPIANTO DI FEGATO

Il trapianto di fegato (OLTx), sia da donatore cadavere che vivente, è stato proposto come approccio alternativo nel trattamento dell’HiCCA nei pazienti non resecabili. Il razionale di questo intervento si basa sul duplice effetto positivo di poter raggiungere una maggiore radicalità oncologica rispetto alla resezione e trattare anche la patologia di base sottostante come la colangite sclerosante primitiva quando presente. I report esistenti in letteratura per l’HiCCA descrivono una sopravvivenza a 5 anni che oscilla dal 10% (gruppo del Kings College Hospital), al 18% (riportata dal gruppo di Pittsburgh). Questi risultati, associati alla cronica mancanza di organi necessaria a soddisfare le lunghe liste d’attesa, hanno scoraggiato la maggior parte dei Centri, portando l’HiCCA ed il CCA in generale ad essere considerata una controindicazione all’OLTx. Alcuni gruppi di ricerca però, associando all’OLTx un trattamento neoadiuvante molto aggressivo hanno pubblicato risultati incoraggianti. I risultati più convincenti vengono tuttavia dal gruppo della Mayo Clinic che ha dimostrato come l’associazione di un’accurata selezione dei pazienti affetti da HiCCA, un’adeguata terapia neoadiuvante multimodale (chemioterapia, radioterapia esterna, radioterapia intraluminale) e il trapianto di fegato, possa permettere di raggiungere sopravvivenze a 5 anni superiori all’80%

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