ALPPS
(Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)
(Transezione epatica subtotale e legatura portale per Epatectomia in due tempi)
Non sono infrequenti i casi di pazienti che presentino alla diagnosi neoplasie primitive del fegato o metastasi epatiche valutabili in prima istanza come inoperabili, per eccessiva diffusione epatica (mono o bilobare) o per insufficienza di un volume epatico residuo.
La ricerca di nuove strategie per estendere in maniera concreta il numero di resezioni epatiche e il concetto di resecabilità, ha rappresentato una delle più grandi sfide in chirurgia oncologica nel corso degli ultimi trent’anni, con una sempre maggiore attenzione allo studio della rigenerazione del fegato residuo (future liver remnant) tale da minimizzare il rischio di insufficienza epatica post-resettiva. È stato dimostrato che un valore del rapporto tra volume del fegato residuo e peso corporeo < 0,5% è in grado di predire con affidabile precisione un elevato rischio di insufficienza epatica post-resettiva e mortalità post-operatoria.
In passato sono state descritte numerose strategie al fine di poter rendere operabili pazienti inizialmente non resecabili per estensione di malattia epatica o coinvolgimento di grosse strutture vascolari. Tra queste, sicuramente è prevalso il concetto di resezione epatica in due tempi (two-stage hepatectomy) col chiaro intento di favorire la rigenerazione epatica a distanza tra il primo e il secondo step.
Su questo principio, nel 2012 è stata pubblicata la prima casistica multicentrica relativa ad una nuova tecnica chirurgica in due tempi definita ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy), che sfrutta l’impiego in un primo step della legatura del ramo portale destro in concomitanza di una transezione parenchimale subtotale (in situ splitting), al fine di stimolare una rapida ipertrofia del fegato residuo in vista del secondo step resettivo.
I dati relativi ai casi trattati con tecnica ALPPS presso la UOC di Chirurgia Epatobiliare e Trapianto Epatico dell’Università di Padova partecipano peraltro alla raccolta e alla compilazione del Database Prospettico ALPPS ITALIAN REGISTRY.
TECNICA CHIRURGICA
STEP 1
Nel corso del primo intervento (l’esempio è relativo alla programmazione di una trisegmentectomia destra per colangiocarcinoma ilare; immagini tratte da Alvarez FA, Ardiles V, Sanchez Claria R, et al. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS): tips and tricks. J Gastrointest Surg. 2013;17:814-821) vengono eseguiti
- Bonifica chirurgica del FLR, sezione e sutura del ramo portale destro e colecistectomia (Figura 1);
Figura 1 - Transezione epatica subtotale con preservazione delle vene sovraepatiche e dell’arteria epatica destra (In situ splitting), repertazione delle strutture vascolobiliari, posizionamento di involucro plastico attorno all’emifegato da asportare nel 2°step (Figura 2).
Figura 2
STEP 2
Nella successiva relaparotomia (a 7 giorni dal primo step) viene eseguita la resezione chirurgica di completamento:
- Resezione epatica estesa (Trisegmentectomia destra), sezione del dotto biliare destro con margine libero e sua exeresi en-bloc con il pezzo chirugico, confezionamento di anastomosi biliodigestiva (Figura 3);
Figura 3 - Evidenza di atrofia del lobo destro “deportalizzato” con ipertrofia relativa del lobo epatico residuo, sezione dell’arteria epatica destra e delle vene sovraepatiche con suturatrice meccanica (Figura 4);
Figura 4
BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA
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