TUMORE DEL PANCREAS

Fattori di rischio - Il fumo di sigaretta (anche passivo) rappresenta il fattore di rischio in assoluto più associato allo sviluppo dell'adenocarcinoma pancreatico. Chi fuma ha infatti da due a tre volte il rischio aumentato di ammalarsi. Altri fattori di rischio chiamati in causa sono quelli dietetici. L'obesità, la ridotta attività fisica, l'alto consumo di grassi saturi e la scarsa assunzione di verdure e frutta fresca sono correlati ad un più alto rischio di contrarre la malattia. Anche il consumo di alcolici ha un'associazione, seppur meno marcata, con l'insorgenza del cancro del pancreas. Tra le patologie d’organo, la pancreatite cronica è considerata una condizione di rischio per questi tumori (fino oltre 10 volte rispetto alla popolazione generale), così come il diabete mellito (1,5-2 volte) e la pregressa gastrectomia (3-5 volte). Fino al 10% dei pazienti con tumori pancreatici evidenziano una storia familiare, che in alcuni casi è possibile spiegare nel contesto di sindromi note come la sindrome di Peutz Jeghers (rischio di oltre 100 volte), la “sindrome familiare con nevi atipici multipli e melanoma” (20-30 volte), la mutazione del gene BRCA-2 (3-10 volte), la pancreatite ereditaria (10 volte), e la sindrome di Lynch.

SINTOMI

Questi tumori interessando un organo retroperitoneale spesso insorgono in silenzio, tendono a invadere le strutture a livello locale, e si diffondono già a distanza dal sito di origine prima di eventuali segni o sintomi clinici. I sintomi che portano questi tumori all'attenzione clinica variano molto, in particolare in base alla posizione del tumore all'interno del pancreas e allo stadio nel quale si presentano. La maggior parte dei tumori del pancreas si localizza nella parte destra del pancreas: nella testa o nel processo uncinato della ghiandola. In questi casi i sintomi includono ittero da ostruzione biliare, spesso accompagnato da prurito e dolore epigastrico irradiato al dorso a causa del coinvolgimento tumorale del plesso celiaco. Meno comunemente, i sintomi iniziali sono la nausea persistente o vomito come risultato di una ostruzione gastrica da stenosi della C duodenale. Inoltre, pancreatiti acute, in assenza di colelitiasi o abuso di alcol dovrebbe destare sospetti nei pazienti di età 60 anni o più vecchi e spingere il clinico ad escludere questo tipo di tumore. I tumori che derivano dalla parte sinistra del pancreas (corpo – coda) tipicamente non causano alcun sintomo fino a quando non raggiungo uno stadio avanzato. Per tali tumori, il dolore è il sintomo più comune, e l’ittero è raro. Anche l'insorgenza di diabete può essere la manifestazione di esordio di un tumore del pancreas.
Rappresentano un corteo sintomatologico abituale anche l'inappetenza e il calo ponderale.

DIAGNOSI

I normali test di laboratorio non hanno particolare importanza nella diagnosi specifica di malattia ma possono essere il campanello d'allarme di una situazione clinica da investigare appropriatamente. In particolare può essere evidente un'iperbilirubinemia prevalentemente diretta associata ad alterazione di GGT e ALP come pure a ipertransaminasemia. Come già descritto anche il riscontro di iperglicemia a digiuno e quindi di un diabete mellito devono essere ben valutati e indagati al fine di escludere una qualche patologia neoplastica pancreatica.
L'unico biomarker di cui è riconosciuta un'utilità clinica è antigene carboidrato 19-9 (CA 19-9). Esso tuttavia non è specifico per il cancro del pancreas, perché può essere elevata in condizioni benigne, in particolare associate a ittero ostruttivo. Inoltre la sua sensibilità è ridotta dal fatto che alcuni i pazienti non sono in grado di sintetizzare il CA19-9 e quindi non lo esprimono nel loro siero. La percentuale di pazienti affetti da cancro del pancreas, che rientrano in questo gruppo può variare dal 10% al 34%. Per tali motivi il CA19-9 serve maggiormente come marcatore di risposta al trattamento e per valutare la recidiva nei pazienti che hanno una diagnosi anatomopatologica di cancro al pancreas.
La maggior parte di pazienti con sospetto diagnostico di neoplasia del pancreas vengono sottoposto ad un'ecografia addominale o una TC addominale. Questi esami spingeranno il clinico a sottoporre il paziente ad accertamenti radiologici appropriati per il pancreas. Attualmente l'imaging radiologico di scelta è la TC multidetector con mezzo di contrasto endovenoso con protocollo pancreatico e studio vascolare arterioso e venoso. Anche la risonanza magnetica con mezzo di contrasto può dare informazioni simili a quelle della TC e può essere consigliata a quei pazienti con lieve insufficienza renale o allergia a mezzi di contrasto iodati.
L'uso dell'endoscopia diagnostica (EGDS e ERCP) va riservato a casi specifici come nei pazienti con segni di alterato scarico gastrico o pazienti con ittero ostruttivo per cui uno stenting duodenale o della via biliare debba essere eseguito (es. in caso di colangite). L'ecoendoscopia può essere utile nell'eseguire un campionamento bioptico in quei soggetti con tumore del pancreas avanzato o resecabile borderline per cui sia necessario una diagnosi istologica prima di iniziare la chemioterapia.

TERAPIA

Nella scelta del trattamento appropriato per l'adenocarcinoma del pancreas è essenziale una corretta stadiazione di malattia che valuti quindi l'estensione locale della malattia, l'eventuale suo coinvolgimento di linfonodi o di organi a distanza. Questo permette di classificare la patologia in tre sottogruppi:

1. tumori chirurgicamente resecabili
2. localmente avanzati/resecabili borderline
3. non resecabili.

AJCC Staging of Pancreatic Cancer

La resezione chirurgica del tumore del pancreas rimane l'unica terapia potenzialmente curativa. Purtroppo, solo una minoranza di pazienti (circa il 20% al 30%) con adenocarcinoma del pancreas sono candidati a resezione curativa, al momento della diagnosi. Differenti approcci chirurgici resettivi dipendono dalla localizzazione del tumore e la sua estensione locale. I tumori che si localizzano nella parte destra della ghiandola pancreatica richiedono tipicamente una pancreatoduodenectomia, spesso eseguita con conservazione del piloro. La pancreasectomia distale viene utilizzata per asportare tumori del lato sinistro. In un piccolo gruppo di pazienti con un ampio coinvolgimento del parenchima del pancreas una pancreatectomia totale può essere richiesta.
A causa della tendenza della malattia neoplastica a ricorrere dopo resezione chirurgica o a persistere, in specifiche situazioni può essere utile associare al trattamento resettivo anche una chemioterapia adiuvante associata o meno a radioterapia.
Quando l'imaging preoperatorio dimostra un coinvolgimento da parte della malattia dell'asse venoso mesenterico superiore senza possibilità di ricostruzione chirurgica dopo resezione o un coinvolgimento dell'asse arterioso celiaco o dell'arteria mesenterica superiore si parla di malattia localmente avanzata o borderline resecabile. In questi casi è consigliato un trattamento chemioterapico o chemioradioterapico allo scopo di ridurre il coinvolgimento vascolare da parte della malattia così da permettere una resezione chirurgica radicale successiva (R0).
Il primo scopo nel trattamento di pazienti con malattia non resecabile e / o metastatici è quello di fornire un'adeguata palliazione dei sintomi legati alla loro patologia, in particolare l’ittero ostruttivo, l’ostruzione gastroduodenale, e il dolore addominale. L'approccio endoscopico o radiologico interventistico è in grado spesso di trattare l'ittero e l'alterato svuotamento gastrico attraverso stent posizionati nella via biliare principale e stent duodenali. Quando questo non è possibile è necessario intervenire chirurgicamente mediante confezionamento di anastomosi epaticodigiunali o bypass gastodigiunali allo scopo di palliare i sintomi meccanici. Per quanto riguarda la sintomatologia dolorosa è possibile determinare il blocco nervoso del plesso celiaco mediante puntura percutanea o ecoguidata.
I pazienti considerati non resecabili, se le loro condizioni cliniche lo permettono, sono candidati a trattamento chemioterapico allo scopo di prolungare la sopravvivenza, mantenendo o migliorando la qualità di vita.

PROGNOSI

Il carcinoma del pancreas, con il 7% dei decessi, entra tra le prime 5 cause di morte per tumore nel sesso femmine, se si prendono in considerazione le età centrali della vita esso occupa il quarto posto tra i maschi (7%) e le femmine (7%).
Si tratta di una delle neoplasie con prognosi più sfavorevole, solo il 7% degli uomini e il 9% delle donne sono vivi a 5 anni dalla diagnosi, senza sensibili scostamenti di prognosi negli ultimi 20 anni.
La sopravvivenza a 5 anni dopo resezione pancreatica si aggira attorno al 23 % negli stadi più precoci (Ia) e al 12-17% se si considerano tutti gli stadi, a 10 anni si riduce al 5-9%.

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